הגישה הטיפולית כיום בסרטן הריאות מבוססת על רפואה מותאמת אישית, כלומר: ניסיון לזהות מוטציות האופייניות לגידול ספציפי ומניעות את המחלה, ולטפל בהן בטיפולים מוכווני מטרה. למעשה, בכ-45% מהמקרים של אדנוקרצינומה של הריאה, שהוא סוג סרטן הריאה הנפוץ ביותר, נמצאים טיפולים מוכווני מטרה.
אחד הגנים עם שכיחות מוטציות גבוהה בסרטן הריאה, אשר נגדם יש טיפולי מטרה, הינו הגן EGFR. העניין הוא שלאחר תקופת טיפול מוצלחת נגד מוטציה ב EGFR עשויות להיווצר מוטציות חדשות באותו הגן, העמידות לטיפול הביולוגי. במקרים אלה הטיפול שניתן לאותו מטופל עד כה כבר לא יהיה יעיל, בשל קיומן של מוטציות חדשות שלא מגיבות אליו, ויש צורך להתאים טיפול חדש נגד המוטציות החדשות.
לאחרונה התברר שאצל מטופל אחד יכולות להתפתח במקביל כמה מוטציות העמידות לטיפול, כאשר חלק מהמוטציות יימצאו באזור מסוים של הגידול, וחלק בגרורה אחרת שלו. במקרה זה, ביופסיה פולשנית הנעשית על רקמת הגידול בריאה עשויה לפספס חלק מהמוטציות אשר נגדן ניתן להכווין טיפולי מטרה, שכן נדגם רק אתר אחד שעשוי להכיל רק חלק מהמוטציות החדשות שהתפתחו.
פתרון טוב למצב זה הוא ביצוע ביופסיה נוזלית, המאפשרת לאתר את כלל המוטציות בגידול, כולל הגרורות שלו, ומפחיתה משמעותית את הסיכוי לפספס מוטציה בת טיפול, וכל זאת ללא הסיכונים המאפיינים ביצוע ביופסיות פולשניות חוזרות.
איתור מוטציות חדשות באמצעות ביופסיה נוזלית Guardant360
המקרה של מטופלת אשר טופלה על ידי אונקולוג מומחה לסרטן הריאות, ממחיש היטב את יתרונות הניטור אחר יעילות טיפול הקליני בסרטן הריאות באמצעות ביופסיה נוזלית מסוג Guardant360.
שלב א’: אבחון אדנוקרצינומה ומתן טיפול כימי וקרינתי
המטופלת, בת 49 וללא היסטוריית עישון, אובחנה בחודש אוקטובר 2013 עם סרטן ריאה מסוג אדנוקרצינומה (שלב 3a), ללא אופציה לניתוח. היא החלה בטיפול כימי בשילוב עם טיפול קרינתי בסרטן הריאות.
שלב ב’: המחלה מתקדמת – מזוהה מוטציה בגן EGFR
בחודש אפריל 2014 אובחנה התקדמות במחלה: גרורות חדשות במוח, בכבד ובעצמות. בבדיקה שבוצעה על רקמה שהוצאה בביופסיה אותרה מוטציה בגן EGFR מסוג Exon19 deletion. כאמור, מוטציות בגן EGFR מהוות מטרה מוכרת לטיפולים ממוקדים בסרטן ריאות. בעקבות הממצאים החלה המטופלת בטיפול קרינתי למוח בשילוב עם טיפול תרופתי ביולוגי לסרטן, Gefitinib הפועל כנגד המוטציה בגן EGFR. התגובה לטיפול הייתה טובה ונמשכה כשנה.
שלב ג’: התקדמות נוספת במחלה – איתור מוטציה בת טיפול בביופסיה נוזלית Guardant360
בחודש מרץ 2015 חלה שוב התקדמות במחלה: גרורות חדשות באזורי הבטן והשלד. ביופסיה חדשה נלקחה מהכבד, לצורך ריצוף מולקולרי במטרה לזהות את המוטציה אשר מקנה עמידות לטיפול עם Gefitinib. המוטציה הנפוצה ביותר במקרים אלה, ואשר נגדה ניתן להכווין טיפול, היא T790M בגן EGFR . אולם מוטציה זו לא נמצאה בבדיקה. עם זאת, תוצאות הבדיקה הראו, מלבד המוטציה המוכרת אשר נגדה הוכוון טיפול, מוטציה אחרת, שמשמעותה אינה ידועה ונמצאת רק בתת אוכלוסייה של התאים (G724S) sub clonal.
בשלב זה הוחלט לבצע בדיקת ריצוף גנומי מביופסיה נוזלית מסוג Guardant360, הנערכת באמצעות בדיקת דם. הבדיקה העלתה שלוש מוטציות שונות בגן EGFR – המוטציה הראשונית שאותרה בגן EGFR י(Exon19 deletion); המוטציה שאותרה בדגימת הכבד (G724S); וחשוב במיוחד: מוטציית העמידות לטיפול T790M. על מנת לאשש את הממצאים, בוצעה אנליזת ריצוף על הרקמה (בדיקת FoundationOne), אך האנליזה הראתה שוב רק שתי מוטציות בגן EGFR – מוטציית ה-Exon19 deletion הראשונית והמוטציה הנדירה G724S. את המוטציה T790M ברת הטיפול, שאותרה בביופסיה הנוזלית Guardant360 – בדיקת FoundationOne שבוצעה על רקמת גידול לא זיהתה.
בעקבות הממצאים של בדיקת ה-Guardant360, בחודש יוני 2015, המטופלת החלה בטיפול ביולוגי כנגד המוטציה T790M עם תרופה בשם Osimertinib. הטיפול הוביל לשיפור קליני ניכר ואף לרמיסיה (עצירה) של הגידול.
הנסיגה נצפתה בכל הגוף פרט לנגע בכבד, שבו לא נמצאה המוטציה T790M אלא המוטציה הנדירה מסוג G724S.
שלב ד’: ביופסיה נוזלית חוזרת מובילה לתקדים טיפולי
לאחר כשלושה חודשי טיפול בתרופה osimertinib בוצעה בדיקה חוזרת של Guardant360 על מנת לנטר את הטיפול. התוצאה הראתה:
היעלמות של המוטציה T790M – כלומר אישוש הממצא של תגובה טובה לטיפול.
התחזקות של המוטציה G724S – כלומר מוטציה נדירה זו אינה מגיבה לטיפול עם Osimertinib.
על מנת לטפל במוטציה הנדירה G724S, הוחלט לשלב לטיפול עם osimertinib, עם תרופה ביולוגית נוספת בשם Afatinib (אשר הוכחה בעבר כיעילה כנגד מוטציות נדירות ב-EGFR אולם לא בשילוב עם התרופה Osimertinib).
השינוי בטיפול הוביל לנסיגה משמעותית בגידול, כולל הנגע בכבד אשר לא הגיב לטיפול עם Osimertinib בלבד. גם המשך ניטור הטיפול בעזרת בדיקת ה-Guardant360 הראה כמעט מחיקה של המוטציה G724S (ירידה מ-33.7% ל0.3% בלבד). השילוב של התרופות הינו תקדים טיפולי, והסבילות הייתה טובה, פרט לפריחה בעור.
שלב ה’: ביופסיה נוזלית חוזרת מאתרת מוטציה חדשה שאינה בת טיפול
בבדיקת Guardant360 נוספת מחודש דצמבר 2015 התגלתה מוטציית עמידות חדשה בגן EGFR: C797S. כנגד מוטציה זו לא קיים עדיין טיפול. המטופלת החלה בטיפול כימי עם Pemetrexed אך בדיקת ניטור נוספת עם Guardant360 הראתה עלייה ברמות מקטעי הDNA החופשי בדם, שהראתה כי לטיפול לא הייתה יעילות קלינית. באפריל 2016 המטופלת נפטרה כתוצאה מהתקדמות המחלה ודלקת ריאות, וזאת כשנה לאחר שהחליטו שאין מקום לטיפול.
מסקנות: הדרך הטובה ביותר לנהל את המלחמה בסרטן הריאות – ביופסיה נוזלית
המקרה שתואר ממחיש בפועל את ההטרוגניות של המוטציות בסרטן הריאות, אצל מטופל יחיד. הביופסיה הנוזלית Guardant360 מאפשרת לרופאים לנטר את התפתחות המחלה ואת התגובה לטיפולי מטרה ולשלב תרופות כנגד המוטציות אשר מניעות את המחלה, בפרקי זמן תכופים וללא סיכונים למטופל עקב ביצוע ביופסיות פולשניות חוזרות.
תמונה 1: תמונות מצב של התפתחות המחלה אצל המטופלת
תרשים 2: מעקב אחר המוטציות השונות אמצעות Guardant360
לקבלת מידע נוסף ולשמוע איך בדיקת Guardant360 יכולה לסייע להתאים טיפול עבורך, ניתן ליצור קשר עם מוקד השירות של חברת אונקוטסט – בדיקות גנומיות להתאמת טיפול אישי למתמודדים עם מחלת הסרטן, או להשאיר פרטים בטבלה מטה:
טל' 3180* או 08-9556100, פקס. 08-9556101
דואר אלקטרוני: orders@oncotest.co.il
