סרטן הערמונית
סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים בישראל, ומדי שנה מאובחנים כ-3,000 גברים חדשים עם המחלה. עם זאת שעורי התמותה מסרטן ערמונית נמוכים מאוד ביחס לשכיחותו.
אנטומיה, גודל ותפקוד בלוטת הערמונית
כדי להבין את סרטן הערמונית, כיצד נוצר ומדוע הוא התפתח מומלץ קודם להכיר את האיבר, את מבנהו, תפקידו וכיצד הוא משתנה במהלך החיים ובעיקר לעת זקנה.
מהי בלוטת הערמונית ומה תפקידה?
בלוטת הערמונית (פרוסטטה) היא איבר במערכת הרבייה הגברית, הממוקמת מתחת לשלפוחית השתן ולפני הרקטום (החלחולת), ומקיפה את צינורית השופכה, שהיא הצינור שדרכו זורם השתן משלפוחית השתן החוצה. תפקידה המרכזי הוא ייצור של נוזל הערמונית, המופרש ע"י תאי הערמונית ישירות לתוך צינורית השופכה דרך חרירים מיקרוסקופיים. נוזל הערמונית מרכיב חלק ניכר מנוזל הזרע ומסייע בהזנתם ובהובלתם של תאי הזרע המיוצרים באשכים בעת השפיכה.
מה גודלה של בלוטת ערמונית בריאה?
בגבר בוגר וצעיר, בלוטת ערמונית תקינה היא בגודל של אגוז מלך גדול בערך ובנפח של כ-20-25 סמ"ק עם שונות טבעית מסוימת בין גבר לגבר. את הגודל ניתן להעריך הן במישוש ידני בבדיקה רקטלית (DRE) והן במדויק יותר באמצעות בדיקות הדמיה כמו אולטרסאונד טרנס-רקטלי או MRI.
איך גודל הערמונית משתנה עם הגיל?
בניגוד לרוב האיברים בגוף, בלוטת הערמונית ממשיכה לגדול לאורך כל החיים הבוגרים. בגיל ההתבגרות היא מגיעה לגודלה הבוגר, כאמור כגודל אגוז מלך, אך מגיל 40, הערמונית מתחילה לרוב בתהליך הדרגתי של התרחבות (הגדלה שפירה), ועד גיל 60 היא עלולה להגיע לגודל של משמש ואף של לימון אצל חלק מהגברים. תהליך זה, המכונה הגדלה שפירה של הערמונית, הוא נפוץ מאוד ואינו קשור בהכרח לסרטן.
מהו תפקידו של הטסטוסטרון בבלוטת הערמונית?
הטסטוסטרון, הורמון המין הגברי המיוצר בעיקר באשכים, הוא הגורם ההורמונלי המרכזי המניע את פעילותם ואת גדילתם של תאי הערמונית. בתוך תאי הבלוטה, הטסטוסטרון מומר לצורה פעילה יותר בשם דיהידרוטסטוסטרון (DHT), שמעודד את התאים להתחלק ולגדול. הורמון זה אחראי הן על הגדילה הטבעית של הערמונית לאורך החיים, ובאופן פרדוקסלי גם להגדלה השפירה של הערמונית בגיל מבוגר, למרות ירידה בכמותו עם הגיל. הטסטוסטרון אחראי גם על עידוד הצמיחה של תאים סרטניים, וזו הסיבה שטיפול הורמונלי, המפחית את רמת הטסטוסטרון או חוסם את פעילותו, הוא אחד מעמודי התווך של הטיפול בסרטן הערמונית המתקדם.
הגדלה שפירה (BPH) מול סרטן הערמונית
לא כל שינוי בערמונית או סימפטום במערכת השתן הם סימן לסרטן הערמונית. למעשה, התופעה השכיחה ביותר בערמונית ועם תסמינים דומים לסרטן היא הגדלה שפירה של הערמונית ולעתים רבות מבלבלת את המטופל. כאן נכיר את התופעה ואת ההבדלים מסרטן ערמונית.
מהי BPH (הגדלה שפירה של הערמונית), ובמה היא שונה מסרטן הערמונית?
גדילה שפירה של הערמונית היא תהליך שכיח בו הערמונית גדלה בנפחה ואינה קשורה בסרטן. היא מאוד נפוצה וקרוב למחצית מהגברים מעל גיל 50 מפתחים דרגה כלשהי של BPH, ובגיל 80 השיעור מגיע לכמעט כל הגברים. ההגדלה השפירה עלולה ללחוץ על צינור השופכה ולגרום לתסמינים דומים לאלו של סרטן הערמונית, כמו תכיפות במתן שתן, קושי בהתחלת הזרם או תחושת ריקון לא מלא, אך מדובר בתאים תקינים המתרבים במקום שגוי, ולא בתאים סרטניים. חשוב להדגיש: קיומה של BPH אינו מגביר את הסיכון לפתח סרטן ערמונית, ושני המצבים יכולים להתקיים זה לצד זה אצל אותו גבר.
מהו בעצם סרטן הערמונית, ובמה הוא שונה מגידול שפיר?
סרטן הערמונית מתפתח כאשר תאים בבלוטה עוברים שינויים גנטיים ומתחילים להתחלק ולהתרבות בצורה בלתי מבוקרת, תוך פלישה לרקמות שמסביב וביכולת, במקרים מסוימים, להתפשט לאיברים מרוחקים. מה שמייחד את סרטן הערמונית לעומת סוגי סרטן רבים אחרים הוא שכיחותו הגבוהה של המצב הזה בגוף מבלי שיהפוך אי פעם למחלה משמעותית קלינית! לכשליש מהגברים מעל גיל 50, וכמעט לכל הגברים מעל גיל 80, ניתן למצוא תאים סרטניים כלשהם בערמונית, גם אם מעולם לא יאובחנו ולא יסבלו מהמחלה באופן קליני מסכן חיים.
מהו PSA, ומה הקשר שלו לבלוטת הערמונית?
PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית – Prostate Specific Antigen) הוא חלבון המיוצר כמעט אך ורק על ידי תאי בלוטת הערמונית, הן תקינים והן חריגים. תפקידו הפיזיולוגי הוא לסייע בדילול והנזלת נוזל הזרע לאחר השפיכה, כך שתאי הזרע יוכלו לנוע בחופשיות. כמות קטנה מהחלבון הזה דולפת באופן טבעי גם לזרם הדם, וניתן למדוד את ריכוזו בבדיקת דם פשוטה. מכיוון שהחלבון מיוצר כמעט באופן בלעדי בערמונית, הוא משמש כסמן ביולוגי חשוב – עלייה ברמתו עשויה להעיד על שינוי כלשהו בבלוטה, בין אם מדובר בהגדלה שפירה, בדלקת או בגידול סרטני. מכיוון שהחלבון ספציפי לבלוטת הערמונית אך לא לסרטן הערמונית שינויים לרוב אינם מצביעים על קיום סרטן בערמונית אך כן דורשים ברור שלרוב מוביל לביופסיה אבחנתית. אנו יודעים היום שהתוצאה היא ריבוי ביופסיות שתוצאתן שלילית ולכן פותחו בשנים האחרונות בדיקות ספציפיות יותר כגון: PHI בדיקת דם, 4K Score ו- IsoPSA מהדם ובדיקת MPS2 המאתרת את הסרטן ישירות מדגימת שתן.
סרטן הערמונית - שכיחות בישראל ובעולם
אמנם סרטן ערמונית הוא הסרטן הנפוץ ביותר בישראל ובעולם אך שיעורי התמותה ממנו נמוכים משמעותית ביחס לשכיחותו.
כמה גברים מאובחנים עם סרטן הערמונית בישראל מדי שנה?
בישראל מאובחנים מדי שנה כ-3,000 גברים חדשים עם סרטן הערמונית, מה שהופך אותו לגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים במדינה, ולראשון בשכיחותו גם בקרב יהודים בישראל בפרט.
באילו גילאים סרטן הערמונית שכיח יותר?
שיעור ההיארעות של סרטן הערמונית עולה בבירור מגיל 50 ואילך, כאשר עיקר התחלואה מתרכז בגברים מגיל 65 ומעלה. לעומת זאת, פחות מ-1% מהמקרים מאובחנים בגברים מתחת לגיל 50, נתון שממחיש עד כמה הגיל הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר למחלה.
איך ישראל משתווה למדינות אחרות בעולם?
מבחינת שכיחות המחלה, ישראל ממוקמת במקום ה-36 בעולם – לא בין המדינות המובילות בהיארעות. לעומת זאת, מבחינת שיעורי התמותה ממנה, ישראל נמצאת במקום ה-90, כלומר בין המדינות עם התמותה הנמוכה ביותר. הפער בין שני הדירוגים משקף אבחון מוקדם יחסית ונגישות טובה לטיפול איכותי. יחד עם זאת, סרטן הערמונית עדיין נחשב לגורם הרביעי בשכיחותו לתמותה מסרטן בקרב גברים בישראל, אחרי סרטן הריאה, סרטן המעי הגס והחלחולת וסרטן הלבלב.
קצב הצמיחה של סרטן הערמונית וגורמי סיכון
מקובל להתייחס לסרטן ערמונית כסרטן שכיח אך שאינו אלים וצומח בקצב איטי. עם זאת לא כל הגידולים צומחים בקצב זהה ולכל גבר יש גידול עם מאפיינים קצת שונים ורמת סיכון שונה ולכן גם הגישה הטיפולית משתנה.
באיזה קצב מתפתח סרטן הערמונית?
ברוב המכריע של המקרים, סרטן הערמונית מתפתח בקצב איטי ביחס לגידולים סרטניים אחרים, ולעיתים אינו גורם כלל לתסמינים או לפגיעה באיכות החיים לאורך כל חייו של החולה. רק במיעוט המקרים המחלה מתקדמת במהירות ועלולה להתפשט אל מעבר לבלוטת הערמונית, בעיקר אל העצמות, ולעיתים גם לבלוטות הלימפה או לאיברים מרוחקים יותר.
מהם גורמי הסיכון המרכזיים לסרטן הערמונית?
מספר גורמים ידועים כמעלים את הסיכון לפתח את המחלה: הגיל (כאמור, הסיכון עולה משמעותית מגיל 50 ואילך), היסטוריה משפחתית (קרוב מדרגה ראשונה שחלה בסרטן הערמונית מכפיל את הסיכון), רקע גנטי תורשתי (נשאות למוטציות בגנים כמו BRCA1/BRCA2), ומוצא אתני (לדוגמה, גברים ממוצא אפרו-אמריקאי נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה יותר למחלה אגרסיבית). הגורמים המדויקים לכך שגידול אחד יתפתח לכדי מחלה מסוכנת בעוד גידול אחר יישאר יציב לאורך שנים, עדיין אינם מובנים באופן מלא.
סרטן הערמונית - מדוע חשוב להבין את רמת הסיכון ולא רק את עצם קיום האבחנה?
מכיוון שסרטן הערמונית יכול לנוע בין מחלה שאינה מסכנת חיים לבין מחלה אגרסיבית מסכנת חיים, ההתמקדות המודרנית באבחון אינה מסתפקת בשאלה 'האם יש גידול', אלא בשאלה 'עד כמה הגידול הזה מסוכן'. בדיקות סיווג מתקדמות – החל מבדיקות שתן ודם ייעודיות ועד לבדיקות גנומיות מבוססות בינה מלאכותית, הן אלו שמאפשרות לרופא ולמטופל להתאים את דרך הטיפול לרמת הסיכון האמיתית, ולהימנע מטיפול אגרסיבי מיותר כאשר אינו נדרש.
טיפולים בסרטן ערמונית
ישנו מגוון רחב של טיפולים בסרטן הערמונית הנגזר משלב המחלה ומרמת הסיכון. הטיפולים באבחנה חדשה של סרטן הערמונית למשל שונים מאשר טיפולים לגידול ערמונית מפושט. הטיפולים בסרטן מקומי עם סיכון גבוה למשל יהיו שונים מניהול סרטן מקומי עם סיכון נמוך.
מה הם הטיפולים המקובלים לסרטן ערמונית מקומי שלא מוגדר כמסוכן?
מכיוון שסרטן ערמונית לרוב מתגלה בשלב מוקדם וכאמור לרוב אינו מהווה סיכון לגבר, בכל זאת נדרשת זהירות מסוימת ומקובל לעקוב אחרי הגידול על מנת לזהות כל החמרה או שינוי מקודם ככל הניתן ובסמוך למועד היווצרות אותו שינוי. לכן ההנחיות ממליצות על שגרת מעקב פעיל (Active Surveillance) כגישה תת-טיפולית, ומשמעותה השגחה אחר הגידול לאחר האבחון, והחלת טיפול דפיניטיבי כאשר מתגלה שינוי בדפוס ההתנהגות של הגידול. הטיפולים הדפיניטיביים עשויים להיות:
- ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית
- הקרנות
- טיפול הורמונלי
- כימותרפיה
- טיפולים פוקליים- טיפולים חדשניים וניסיוניים אשר ממוקדים לאזור הגידול כדוגמת טיפול בקירור cryotherapy או בחימום HIFU.
מידע נוסף על טיפולים חדשניים ניתן למצוא כאן.
References:
1. NCCN Guidelines Version 1.2020 Prostate Cancer
טיפול מותאם אישית בסרטן הערמונית - אונקוטסט
טיפול מותאם אישית אינו רק מושג לחזון עתידני, אלא טיפול הנקבע על סמך בדיקה דיאגנוסטית שתוצאתה הוכחה במחקרים קליניים. מכאן, בדיקות דיאגנוסטיות משמשות להתאמת הטיפול בעל הסיכויים הגבוהים ביותר להצלחה עם הרעילות המופחתת ביותר האפשרית.
בסרטן הערמונית יש מגוון רחב של בדיקות להתאמת טיפול או לאבחון מדויק יותר ועל מנת להבין איזו בדיקה מתאימה צריך להבין תחילה את מסע המטופל- מסקר, אבחון ועד ניהול מחלה מתקדמת. בטבלה שלהלן מרוכזות כל הבדיקות הרלוונטיות לסרטן ערמונית על פי שלב המחלה:
| # | שלב במסע האבחוני | השאלה הקלינית המרכזית | בדיקה מסורתית בסל הבריאות | בדיקה מולקולארית מתקדמת |
|---|---|---|---|---|
| 1 | סקר ראשוני | האם יש חשד לבעיה בערמונית? | PSA + בדיקה רקטלית (DRE) | – |
| 2 | טרום החלטה על ביופסיה | האם ה-PSA המוגבר מצדיק ביופסיה, או שניתן להימנע ממנה? | MRI | PHI · 4Kscore · IsoPSA · MPS2 |
| 3 | לאחר אבחון (ביופסיה חיובית) | כמה אגרסיבי הגידול באמת? קביעת רמת סיכון | דירוג גליסון + PSA + שלב T קליני | Artera AI Prostate Test · Decipher |
| 4 | התאמת תוכנית טיפול | האם להוסיף טיפול הורמונלי? האם מתאים למעקב פעיל? | שיקול דעת קליני בלבד | Artera AI Prostate Test |
| 5 | ניהול מחלה גרורתית | אילו מוטציות מניעות את הגידול, ואילו טיפולים ממוקדים רלוונטיים? | בדיקת ריצוף (NGS) בסל הקופות – פאנל OncoMine | Artera AI · Decipher · Tempus xT · Guardant360 |
אילו בדיקות משמשות לבדיקת סקר ראשוני בערמונית?
בדיקות סקר הן בדיקות ראשוניות, פשוטות וזמינות, שמטרתן לאתר חשד מוקדם לבעיה אך לא לאבחן בוודאות את המחלה עצמה. בדיקת הסקר לסרטן הערמונית הותיקה, הנפוצה והבסיסית ביותר היא בדיקת רמות חלבון PSA בדם. הבדיקה רגישה וזולה, אך לא ספציפית מספיק לאבחון סרטן וכתוצאה מכך היא עולה גם במצבים שפירים (כמו הגדלת ערמונית או דלקת) ולא רק בנוכחות גידול ממאיר. כאשר ה- PSA מראה סימנים מחשידים, אז בדיקה רקטלית (DRE) מוסיפה מידע משלים. היא נעשית באמצעות מישוש ידני של הבלוטה לאיתור אזורים קשים או גבשושיים ע"י רופא אורולוג. אך גם בדיקה זאת היא סקר ואינה מהווה אבחון והיא תלויה במספר גורמים, כמו במיומנות הבודק ומיקום הגידול בערמונית.
אילו בדיקות עוזרות להחליט אם נדרשת ביופסיה ערמונית?
כאשר ה-PSA מוגבר, לא תמיד נכון לקפוץ ישר לביופסיה. סריקה באמצעות מכשיר הדמיה, MRI רב-פרמטרי (mpMRI) מספק תמונה אנטומית של הערמונית ומסייע לזהות אזורים חשודים בערמונית ואפילו גידולים בהינתן והם גדולים מספיק וברורים. אם מתגלה ממצא חשוד יש הצדקה לביופסיה אך יש לקחת בחשבון שה- MRI נוטה לאבחון יתר ולרוב (כ- 70% מהמקרים) בביופסיה מתגלה ממצא שפיר בלבד או בעל ממאירות לא משמעותית. על מנת לחזק את תוצאות ההדמיה, פותחו מספר בדיקות דם ושתן מתקדמות שמטרתן המשותפת היא לחדד את ההחלטה ולצמצם ביופסיות מיותרות:
- בדיקת דם PHI מחשבת שלוש נגזרות PSA למדד יחיד;
- בדיקת דם 4Kscore משלבת ארבעה סמנים ביולוגיים כולל PSA עם נתונים קליניים;
- בדיקת דם IsoPSA בוחן את המבנה המרחבי של חלבון ה-PSA;
- בדיקת שתן MPS2 היא בדיקת שתן הבודקת ביטוי של 18 גנים הקשורים לגידול אגרסיבי.
אם מתגלה גידול סרטני בביופסיה איך קובעים את רמת הסיכון של הגידול בערמונית?
לאחר לקיחת דגימה בביופסיה, פתולוג מסתכל תחת מיקרוסקופ על החתך ההיסטולוגי ומבצע את האבחון. אם מתגלה סרטן, הפתולוג מבצע גם הערכה של רמת הממאירות של הגידול באמצעות מדד שנקרא דירוג גליסון. בשילוב של דירוג גליסון עם ערך ה-PSA ושלב הגידול הקליני (T) ניתן לקבל הערכה כללית, אך מבוססת על רמת הסיכון של הגידול. בדיקות מולקולריות מתקדמות מוסיפות שכבת מידע אובייקטיבית: Artera AI Prostate Test מנתחת תמונות פתולוגיה דיגיטליות בעזרת בינה מלאכותית יחד עם נתונים קליניים כדי לנבא את מהלך המחלה והסיכון לפתח גרורות ואף למות מהמחלה; Decipher מודדת ביטוי של 22 גנים מרקמת הגידול ומעריכה את הסיכון לפתולוגיה חמורה, ואת הסיכון לפתח גרורות.
איך מתאימים את תוכנית הטיפול הספציפית למטופל?
התאמת טיפול הינו הגביע הקדוש של בדיקות דיאגנוסטיות. על מנת שבדיקה תהיה אמינה היא צריכה להראות שהיא מפלחת את קבוצת החולים לשתי קבוצות – אחת שמרוויחה מהטיפול והשניה שלא מפיקה תועלת כלל. בשלב קביעת הטיפול בסרטן הערמונית, למשל האם להוסיף טיפול הורמונלי לקרינה, Artera AI Prostate Test היא כיום הבדיקה היחידה שהוכחה כמנבאת את מידת התועלת הצפויה מהוספת טיפול הורמונלי, והיחידה המופיעה לשם כך במפורש בהנחיות ה-NCCN.
אילו בדיקות מנחות טיפול במחלה גרורתית?
במחלה גרורתית, פאנל ריצוף גנומי (NGS) כמו OncoMine הכלול כיום בסל הבריאות מאפשר לאתר מוטציות הניתנות לטיפול ממוקד ישירות מרקמת הגידול ואף לסייע בהחלטה על שילוב של טיפול כימותרפי עם טיפול ההורמונאלי הסטנדרטי. מעבר לכך, קיימות בדיקות מולקולריות מתקדמות נוספות: Tempus xT היא בדיקה גנומית מקיפה מבוססת NGS הבודקת מאות גנים ברקמה; Guardant360 היא ביופסיה נוזלית מדגימת דם, המשמשת כאשר אין רקמת גידול זמינה או עדכנית; ו-Artera ו-Decipher ממשיכות לספק מידע פרוגנוסטי רלוונטי גם בהקשר הגרורתי.
אונקוטסט מספקת את הבדיקות המתקדמות ביותר בעולם להתאמת טיפולים למתמודדים עם מחלת הסרטן. באתר תמצאו מידע אודות תופעות לוואי לטיפולים בסרטן הערמונית, סרטן הערמונית סימפטומים, סרטן הערמונית סיכויי החלמה, בדיקה גנטית לסרטן הערמונית ועוד. ניתן ליצור עמנו קשר טלפוני בטלפון מספר: 3180* או למלא טופס להזמנת בדיקות לחצו כאן. תוכלו גם להשאיר פרטים בטבלה מטה ונציגינו יחזרו אליכם בהקדם.