מידע על לוקמיה
לוקמיה היא סרטן של תאי דם לבנים במח העצם. לחולי לוקמיה יש בדרך כלל רמה גבוהה של תאי דם לבנים, כאשר התנהגות תאים אלו היא שונה משל תאי דם לבנים תקינים.
סוגי לוקמיה
4 סוגים עיקריים:
- לוקמיה לימפוציטית חריפה: (Acute lymphocytic (or lymphoblastic) leukemia (ALL
- לוקמיה מיאלואידית חריפה: Acute myeloid (or myelogenous) leukemia (AML)
- לוקמיה לימפוציטית כרונית: Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
- לוקמיה מיאלואידית כרונית: (Chronic myeloid (or myelogenous) leukemia (CML
ידיעת הסוג הספציפי מסייעת לרופאים לחזות טוב יותר את מהלך המחלה ומאפשרת בחירה נכונה של טיפול.
לוקמיה חריפה לעומת לוקמיה כרונית
הגורם הראשון לסיווג לוקמיה של מטופל הוא מצבם של רוב תאי הלוקמיה. למי הם יותר דומים מבחינה מורפולוגית/מבנית? האם לתאי דם לבנים תקינים? או לתאי גזע לא בשלים?
בלוקמיה חריפה, תאי הלוקמיה דומים יותר לתאי דם לבנים, לא בשלים, הנמצאים במח העצם ונקראים בלאסטים (blasts). תאים אלו גדלים ומתרבים במהירות ולכן חשוב לטפל במחלה חריפה במידי.
בלוקמיה כרונית, תאי לוקמיה הם תאים בוגרים יותר, אבל לא תקינים לחלוטין. הם בדרך כלל לא מסוגלים להילחם בזיהומים כמו תאי דם לבנים תקינים. הם שורדים זמן רב יותר ומצטברים. לוקמיה כרונית נוטה להתקדם על פני תקופת זמן ארוכה, ורוב החולים יכולים לחיות איתם במשך שנים רבות. יחד עם זאת, לוקמיה כרונית בדרך כלל מאתגרת יותר לרפוי מאשר לוקמיה חריפה.
לוקמיה מיאלואידית לעומת לוקמיה לימפוציטית
הגורם העיקרי השני לסיווג לוקמיה הוא סוג תאי מח העצם המעורבים במחלה: תאים מיאלואידית או תאים לימפוציטים.
לוקמיה מיאלואידית מתפתחת בתאים מיאלואידים לא בשלים שהינם תאי דם לבנים כגון תאי דם אדומים, או תאים המייצרים טסיות (megakaryocytes), אך לא לימפוציטים.
לוקמיות אלו נקראות גם בשם לוקמיות מיאלובלסטית (myelocytic, myelogenous), או לוקמיות לא לימפוציטיות.
לוקמיה לימפוציטית מתפתחת בלימפוציטים לא בשלים. לוקמיות אלו נקראות לוקמיות לימפוציטיות או לימפובלסטיות (lymphoblastic lymemlastic,) ולהבדיל מלימפומות, שהן גם סרטן המתחיל בלימפוציטים, לוקמיות לימפוציטיות מתפתחות בתאי מח העצם, בעוד לימפומות מתפתחות בבלוטות הלימפה או באיברי אחרים.
לוקמיה לימפוציטית חריפה (ALL)
ממאירות של לימפוציטים במח העצם, ידועה גם כלוקמיה לימפובלסטית ונפוצה יותר בקרב ילדים וצעירים מתחת לגיל 25 ובקרב מבוגרים בני 75 ומעלה. תאי דם לא תקינים ולא בשלים ממלאים את מח העצם ומונעים את ייצור תאי הדם התקינים. תאים אלו יכולים להתפשט לאזורים אחרים כגון מערכת העצבים המרכזית, בלוטות הלימפה, ולעתים רחוקות לאשכים.
מכיוון שהלימפובלסטים אינם תקינים, הם אינם ממלאים את תפקידם כראוי, ולכן הסיכון להתפתחות זיהום עולה. מח העצם אינו יכול לייצר תאי דם אדומים וטסיות דם בכמות ובאיכות הנדרשים, ובעקבות זאת מופיעים תסמיני אנמיה ונטייה לדמם.
לוקמיה לימפובלסטית חריפה מסווגת למספר תתי סוגים על בסיס שינויים כרומוזומליים בתאי הלוקמיה. אצל 25% מחולי ALL בוגרים, קיים פגם כרומוזומלי גנטי, הנקרא 'כרומוזום פילדלפיה', כאשר חלק מכרומוזום 9 (גן (ABL עובר לכרומוזום 22 גן BCR בעת חלוקת התא. פעולה זו יוצרת גן חדש ,(BCR-ABL), המייצר את האנזים טירוזין קינאז. אנזים זה מעודד את מח העצם לייצר תאי דם לא תקינים. פגם זה אינו תורשתי.
לוקמיה לימפוציטית חריפה (ALL) - גישות טיפוליות
סוג הטיפול תלוי בסוג המשנה של ה- ALL ובגורמי הסיכון האישיים. השלב הראשון של הטיפול הוא טיפול אינדוקציה (השראה). המטרה של טיפול האינדוקציה היא להשיג הפוגה, כלומר מצב בו כל הסימנים והתסמינים של הלוקמיה נעלמים מן הדם ומח העצם, אם כי עדיין עשויים להיות תאי לוקמיה בגוף. הפוגה היא לא ריפוי, אבל הוא חלק חשוב מהתהליך, כי הוא מאפשר לתאי הדם של החולה לחזור לרמות תקינות. הטיפול לאחר ההפוגה מורכב מטיפול העצמה וטיפול תחזוקה כדי לחזק את סיכויי ההחלמה. בשלב העצמה ניתנים בדרך כלל מחזור שני, שלישי, ולפעמים רביעי של טיפול כימי אינטנסיבי. טיפול התחזוקה ניתן בדרך כלל למשך כשנתיים וכולל טיפול פחות אינטנסיבי על ידי תרופות בטבליות לבליעה.
על ידי בדיקה מולקולרית, ניתן לזהות כמויות קטנות של תאי לויקמיה, הידועות כשיעור "שארית מחלה מינימאלית" . גישה זו מאפשרת מעקב רגיש יותר של חולים הנמצאים בהפוגה ויכולה לעזור לקביעת הצורך במחזורי טיפולים נוספים.
תרופות הניתנות בדרך כלל בשלב האינדוקציה בשילוב סטרואידים:
- Vincristine וינקריסטין
- Daunorubicin דאונורוביצין
- Cytarabine סיטרבין
- 6-mercaptopurine מרקפתופורין
- Methotrexate מטוטרקסט
- Cyclophosphamide ציקלופוספמיד
אם המחלה אינה מגיבה לטיפול הכימי המקובל, או מופיעה שוב לאחר סיום הטיפול, קיימת אפשרות לטיפול כימי במינון גבוה והשתלת מח עצם.
במידה וקיים כרומוזום פילדלפיה, ניתן להשתמש בטיפולים מכוונים, טיפולים ביולוגיים, המעכבים את הפעילות של הטירוזין קינאז, כגון אימטיניב (Imatinib), נילוטיניב (Nilotinib), דסטניב (Dasatinib) ו- פונטיניב (Ponatinib).
טיפול בנוגדנים מונוקלונליים מוכלל בסל הבריאות לטיפול ב-B- cell ALL שלילי לכרומוזום פילדלפיה חוזרת או עמידה לטיפול כימי על ידי (blinatumomab (Blincyto או inotuzumab ozogamicin (Besponsa) .
Blinatumomab נקשר לאנטיגן C19 המוצג על גבי המעטפת של תאי B, ו- inotuzumab לאניטגן C22. Blinatumomab משפעל את מערכת החיסון לתקוף את התא הסרטני ול- inotuzumab פעילות טוקסית.
לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML)
ידועה גם כלוקמיה מיאלובלסטית. רוב המקרים מתפתחים משורה של מוטציות ב- DNA, כך שנוצרים תאים מיאלואידים לא בשלים, התקועים בשלבים הראשונים של התפתחות התא. תאים אלה אינם מתבגרים ומתרבים ללא שליטה. מחלה זו מתפתחת במח העצם, אך ברוב המקרים עוברת במהירות לדם ומשם לחלקים אחרים של הגוף, כגון בלוטות הלימפה, הכבד, הטחול, מערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה) והאשכים.
לכ -60% מהחולים ב- AML יש שינויים כרומוזומלים בתאי הלוקמיה. אלה עשויים להשפיע על התגובה של המטופל לטיפול. שינויים מסוימים בכרומוזומים ובגנים מספקים מידע חשוב לצורך פרוגנוזה ותכנון טיפול. לדוגמה, טרנסלוקציה בין כרומוזומים 15 ו 17 קשורה עם אבחנה של (APL- acute promyelocytic leukemia), תת-סוג של .AML תת סוג זה מטופל בצורה שונה מאשר תתי-סוגים אחרים. חולים אלו מטופלים בדרך כלל בתרופה הנקראת All Trans-Retinoic Acid) ATRA – כלל חומצה טרנס-רטינואית) – צורה מיוחדת של ויטמין A הנקראת גם טרטינואין – Tretinoin.
לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML) - גישות טיפוליות
בדומה ל- ALL, השלב הראשון של הטיפול הוא טיפול אינדוקציה (השראה) כימי. מטרתו היא השגת הפוגה. התרופות הניתנות בדרך כלל ככימותרפיית השראה הן:
סיטרבין -Cytarabine
אטופוסיד – Etoposide
פלודרבין – Fludarabine
אידרוביצין – Idarubicin
הטיפול לאחר ההפוגה מורכב מטיפול העצמה וטיפול תחזוקה כדי לחזק את סיכויי ההחלמה.
התרופות הניתנות בדרך כלל בטיפול מסוג זה הן: סיטרבין, אטופוסיד, דאונורוביצין ומיטוקסנטרון – Mitoxantrone.
טיפול נוסף, Gemtuzumab ozogamacin, מאושר בסל לחולים שהם חיוביים לאנטיגן CD33. בשיטות ריצוף מתקדמות של מוטציות ב- DNA בתאים ממאירים של חולי AML, זיהו מספר גנים המהווים סמנים חשובים בפרוגנוזה והמשך טיפול, ביניהם FLT3, NPM1, JAK1, CEBPA ו- c-KIT
לדוגמא, טיפול הניתן בשילוב עם כימותרפיה, הנקרא מידוסטוארין (Midostaurin). הטיפול מתאים לחולים החיובים למוטציה FLT3.
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL- Chronic Lymphocytic Leukemia)
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) ולימפומה לימפוציטית קטנה (SLL) נחשבות למופעים שונים של אותה המחלה. שתי המחלות הן תוצאה של שינויים בתאים שעתידים להיות לימפוציטים. ההבדלים נמצאים במקום שבו הם מתפתחים: SLL מתפתח בעיקר בבלוטות הלימפה ורקמות הלימפה ו- CLL מתפתח בעיקר בדם, מח העצם, אבל יכול להתפשט גם לבלוטות הלימפה. לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת בדרך כלל באיטיות רבה.
נראה כי קיימים 2 סוגים שונים של CLL:
סוג אחד של CLL מתפשט באיטיות רבה ויכול לקחת זמן רב עד שהמטופל יחל טיפול.
סוג אחר של CLL מתפשט מהר יותר וגורם למחלה חמורה יותר.
בדיקות מעבדה יכולות להבדיל בין סוגי בלוקמיות. חלבוני מעטפת בשם ZAP-70 ו CD38/49 הנמצאים על גבי התאים, משמשים כסמנים לזיהוי. כמויות נמוכות של חלבונים אלה מעידים על לוקמיה המתפשטת באיטיות.
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL- Chronic Lymphocytic Leukemia) - גישות טיפוליות
חלק מהחולים יקבלו טיפול כימי ראשוני בטבליות, בדרך כלל, את התרופה כלורמבוציל – Chlorambucil או ציקלופוספמיד – Cyclophosphamide.
טיפולים אינטנסיביים יותר כוללים שילובים של פלודאראבין וציקלופוספאמיד או בנדמוסטין – Bendamustine, בשילוב עם נוגדנים כגון:
- ריטוקסימאב – Rituximab (מבטרה® – ®Mabthera): אנטי CD20 הנמצא על פני המעטפת של תאי B.
FCR = טיפול משולב של פלודאראבין, ציקלופוספאמיד וריטוקסימאב
BR = טיפול משולב של בנדמוסטין וריטוקסימאב
- אופטומומאב – Ofatumumab (ארזרה® – ®Arzerra): אנטי CD20 הנמצא על פני המעטפת של תאי B
- אובינוטוזומאב – Obinutuzumab (גזיבה® – ®Gazyva). בשילוב עם כלוראמבוציל בחולים שטרם קיבלו טיפול למחלתם, ואשר אינם מתאימים לטיפול כימותרפי אינטנסיבי על רקע גיל או מחלות רקע או מצב תפקודי.
טיפולים נוספים, מכווני מטרה כוללים:
Ibrutinib – כקו טיפול ראשון עבור חולים עם מוטציה מסוג de17pאו לחולים שמחלתם חזרה או עמידה לטיפולים קודמים.
Venetoclax – תרופה המעכבת פעילות חלבון BCL-2. תפקוד לא תקין של BCL2 מונע מוות של תאים נורמליים. התרופה מיועדת עבור חולים שטרם קיבלו טיפול מערכתי למחלתם ואינם מתאימים לחולים עם מחלה עמידה או רפרקטורית ל- Ibrutinib שאינם בעלי מוטציה מסוג del17p ולחולים עם מוטציה מסוג del 17p שמחלתם חזרה.
במספר קטן מאוד של חולים, בעיקר צעירים עם מחלה אגרסיבית באופן חריג, ניתן לבצע השתלת תאי גזע מתורם.
לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML - Chronic myeloid leukemia)
לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML), היא סוג של ממאירות המתחילה בגרנולוציטים. הגרנולוציטים הם תאים המייצרים תאי דם אדומים, טסיות דם ואת רוב סוגי תאי הדם הלבנים במח העצם (למעט לימפוציטים).
אצל חולי CML, קיים פגם כרומוזומלי גנטי, הנקרא 'כרומוזום פילדלפיה', כאשר חלק מכרומוזום 9 (גן (ABL עובר לכרומוזום 22 (גן (BCR בעת חלוקת התא. פעולה זו יוצרת גן חדש ,(BCR-ABL), המייצר את האנזים טירוזין קינאז. אנזים זה מעודד את מח העצם לייצר תאי דם לא תקינים. פגם זה אינו תורשתי. רק למספר קטן מאוד של חולי CML, אין כרומוזום פילדלפיה, אלא רק את הגן BCR-ABL. קיימים מעט מקרים של חולי CML שאינם נושאים את הגן הפגום BCR-ABL.
ל- CML שלושה שלבים: כרוני, מואץ ובלסטי. רוב המטופלים מאובחנים בשלב הכרוני וללא טיפול' המחלה תעבור בהדרגה לשלבים מתקדמים. בשלב המואץ ישנם כ-6% עד 30% תאים בלסטיים בדם ובמח העצם ובשלב הבלסטי מעל ל- 30%.
לוקמיה מיאלואידית כרונית CML - Chronic myeloid leukemia - גישות טיפוליות
בשלב הכרוני, המחלה מתקדמת באיטיות רבה והטיפול המקובל הוא שימוש במעכבי טירוזין קינאז. הראשון שפותח ואושר היה אימטיניב (Imatinib). כיום מאושרות לשימוש גם תרופות נוספות כגון נילוטיניב (Nilotinib),דסטניב (Dasatinib), בוסטיניב (Bosutinib) ו- פונטיניב (Ponatinib) , שהן תרופות מסוג דור שני ומתאימות לחולים המפתחים עמידות לטיפול עקב התפתחות מוטציות באתר הטירוזין קינאז.
פונטיניב היא תרופה שמתאימה לאנשים עם מוטציה מסוימת הנקראת T315I. מוטציה ייחודית מסוג T315I עמידה לכל סוגי המעכבי טירוזין קינאז, למעט פונטיניב.
בשלב המואץ ובשלב הבלסטי ימשיכו לטפל בעזרת מעכבי טירוזין קינאז ובמידה וטיפולים אלו אינם יעילים, ברוב המקרים יטפלו בשילובים של תרופות כימיות ולעיתים אף יבצעו השתלת תאי גזע.
סוגים נוספים של לוקמיות– שכיחות נמוכה
- לוקמיה של תאים שעירים (HCL-Hairy Cell Leukemia)
סוג נדיר של לוקמיה כרונית, נקראת כך היות ולתאי הלוקמיה (לימפוציטים) יש בליטות על פני השטח הדומות לשערות. הטיפול המקובל הוא שימוש בתרופה כימית, כלורודאוקסיאדנוזין-2 (cladribine) בשילוב אינטרפרון.
מוטציה ספציפית, ,V600E בגן,BRAF שכיחה בחולי HCL וניתנת לזיהוי כמעט בכל המקרים. מוטציה זו משפעלת את מסלול ה RAF-MEK התאי וחשובה בפתוגנזה המולקולרית של המחלה. מוטציה זו מאפשרת טיפולים ביולוגים במעכבי BRAF ו- MET ואכן ב2015 פורסם ב – The new England Journal of Medicine על הצלחה טיפולית במעכב BRAF, vemurafenib, בחולי HCL (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506583)
סוגים נדירים נוספים של לוקמיות:
- Chronic myelomonocytic leukemia CMML
- Juvenile Myelomonocytic Leukemia
- Large Granular Lymphocytic Leukemia
- Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm
טיפול מותאם אישית למתמודדים עם לוקמיה
אפיון מולקולרי מאפשר התאמת טיפולים המבוססים על הפרופיל המולקולרי של הגידול הסרטני, כלומר לשינויים הגנטיים הייחודים שהתרחשו בתאי הסרטן והובילו להתפתחות הגידול. חולים החווים הישנות מחלה או טרנספורמציה ללוקמיה אגרסיבית במקרה של CLL ו- CML, מתאימים לאפיון מולקולרי של מחלות אלה. גישה מותאמת אישית זו באה לאחר מיצוי הטיפולים הסטנדרטים. תרופות אונקולוגיות מותאמות אישית, מאפשרות טיפול בחולה בהתאם למאפיינים ייחודיים שלו ושל הגידול.
לדוגמא, לאחרונה דווח בספרות על מטופלת ב- AML שהתגלתה אצלה מוטציה בגן האונקוגני BRAF ולכן טופלה במעכבי BRAF ו- MET dabrafenib) ו- (trametinib (http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/PO.16.00032).
כמו כן, אפיון מולקולרי מאפשר התאמה לטיפולים חדשניים הניתנים במסגרת מחקרים קליניים, כדוגמת מחקרים קליניים עבור חולי לוקמיה הבוחנים את יעילות אימונותרפיה מסוג מעכבי PD1/PD-L1 אשר מגייסים את מערכת החיסון להילחם בתאים הממאירים.
רפואה מותאמת אישית למתמודדים עם לוקמיה
שוחחו עם הרופא המטפל שלכם אודות בדיקה לפרופיל מולקולרי רחב לצורך קבלת החלטה מושכלת על אפשרויות טיפול העומדות לרשותך.
חברת אונקוטסט מציעה את הבדיקות הגנומיות המקיפות והמתקדמות לסרטן, ביניהן את בדיקת ה-Tempus xT . Tempus xT הינה בדיקה גנומית פורצת דרך על רקמת הגידול בהשוואה לדגימה מרקמה תקינה המיועדת לחולי סרטן בשלב מחלה מתקדם. המידע המתקבל מהבדיקה מאפשר לזהות את מירב השינויים שהתרחשו בתאי הגידול לכן יכול לסייע להגדלת אפשרויות הטיפוליות הקיימות בסרטן.
לקבלת מידע נוסף ולשמוע איך בדיקת Tempus xT יכולה לסייע להתאים טיפול עבורך, ניתן ליצור קשר עם מוקד השירות של אונקוטסט, או להשאיר פרטים בטבלה מטה. טל' 3180* או 08-9556100, פקס. 08-9556101. דואר אלקטרוני: [email protected]
